Bantuan Solidariti Pemandiri Nama penuh**Seperti dalam kad pengenalanNo Kad Pengenalan (XXXXXX-XX-XXXX)*No telefon (60123456789)*Emel* Pekerjaan*Gaji (RM)Pekerjaan PasanganGaji pasangan (RM)Saiz T-shirt*XSSMLXLXXLAlamat rumah lengkap*Jenis bantuan yang diperlukan?*Ceritakan dengan ringkas tentang diri anda dan mengapa anda perlukan bantuan ini?*Bilangan tanggunganCeritakan dengan ringkas tentang diri anda dan mengapa anda perlukan bantuan ini** Ini bagi membantu pihak admin membuat penilaian pemohon Gambar selfie bersama kad pengenalan** Pastikan data di kad pengenalan jelas kelihatanSlip bank* Buku bank atau tangkap layar dari perbankan atas talianSalinan surat sokongan (atau kad temujanji) menyatakan sedang mendapatkan rawatan psikiatri dan kesihatan mental* Kad yang ada nama pesakit dan hospital Gambar bersama ahli keluarga Drop files here or Akuan* Saya mengesahkan semua maklumat benar, dan boleh dikenakan tindakan sekiranya memberi maklumat salah atau mengelirukan This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
